Litotrypsja z kamieni żółciowych

Dokładnie przeprowadzone badanie Schoenfield i wsp. (1 listopada) wykazuje, że adiuwantowa terapia kwasem żółciowym po litotrypsji fal uderzeniowych kamieni pęcherzyka żółciowego znacznie poprawia zanikanie fragmentów. Jednak nawet u pacjentów, którzy otrzymywali ursodiol razem z litotrypsą fal uderzeniowych, współczynnik całkowitego klirensu pęcherzyka żółciowego był znacznie niższy niż w innych badaniach.2 3 4 Tylko 40 procent pacjentów z kamieniami o natężeniu pola do 20 mm było pozbawionych fragmenty w ciągu sześciu miesięcy, w porównaniu z 78 procentami porównywalnych pacjentów w naszej początkowej serii 2 i do 72 procent w innych raportach.3, 4 Te różnice w skuteczności litotrypsji żółciowej mogły być spowodowane różnicami w terapii adjuwantowej kwasem żółciowym lub w dezintegracja kamienia.
Rodzaj terapii związanej z kwasem żółciowym (tj. Sam ursodiol lub w połączeniu z chenodiolem) stosowany do rozpuszczania fragmentów po litotrypsji fal uderzeniowych nie może wyjaśnić różnic w współczynniku usuwania kamieni pomiędzy badaniem Schoenfielda a naszym, ponieważ uzyskaliśmy prawie identyczne wyniki dwa schematy w randomizowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą.5 Pod warunkiem, że przestrzeganie terapii kwasem żółciowym było podobne u pacjentów Schoenfielda iu nas, różnice związane z zabiegiem musiały być ważniejsze dla wyniku.
Schoenfield i jego współpracownicy użyli elektrohydraulicznego litotryptora z poduszką wodną przy średnim napięciu rozładowania 18,7 kV i zastosowali średnio 1446 wyładowań. Kiedy w naszej pierwszej serii stosowaliśmy prototypowy litotryptor do zbiorników wodnych, zastosowaliśmy średnią 1200 wyładowań przy 18 kV.2. Można jednak założyć, że energia przekazywana do kamieni może się zmieniać przy różnych metodach obróbki. W rzeczywistości zaobserwowaliśmy znacznie mniejszą skuteczność, gdy użyliśmy tego samego modelu poduszki powietrznej, co Schoenfield i wsp. przy poziomach energii (18 kV i 1360 zrzutów) porównywalnych do tych, które zastosowali. U pacjentów z jednym radioprzeziernym kamieniem do 20 mm odsetek klirensu po sześciu miesiącach spadł z 78 procent do 46 procent, 6 co jest blisko 40 procent podanych przez Schoenfield et al. Jednakże, gdy litotrypsja była wykonywana przy wyższych poziomach energii (20 kV i 1530 rozładowań), współczynnik klirensu wzrósł do 73 procent, bez wzrostu częstości działań niepożądanych.6 Najbardziej prawdopodobne wyjaśnienie różnic w współczynniku klirensu pomiędzy Schoenfielda badania i nasza może być różnica w fragmentacji kamienia: tylko 46 procent pacjentów zgłoszonych przez Schoenfield miało fragmenty o średnicy mniejszej niż 5 mm po litotrypsji, w porównaniu z 83 procentami w naszej serii.1, 6 A bardziej skuteczne rozdrobnienie kamienie pęcherzyka żółciowego z litotryptorami z poduszką wodną mogą zatem wymagać wyższych poziomów energii niż te wybrane przez Schoenfielda i wsp.1 Wykazano, że przejście mniejszych fragmentów powoduje ból żółciowy rzadziej niż przejście dużych fragmentów.7 Może to wyjaśniać różnice w tempie bólu żółciowego obserwowanego przez Schoenfielda (73 procent) i przez nas (35 procent) .1, 6
Naszym zdaniem, litotrypsja fal uderzeniowych wykonana prawidłowo jest skuteczną i bezpieczną opcją terapeutyczną dla pacjentów z objawowym solitem kamiennym w funkcjonującym pęcherzyku żółciowym Ma niską chorobowość i brak śmiertelności w opublikowanych badaniach. Cholecystektomia laparoskopowa 8 wymaga znieczulenia ogólnego i jest metodą bardziej inwazyjną, która nie została jeszcze wykazana jako równie bezpieczna.
Michael Sackmann, MD
Tilman Sauerbruch, MD
Juergen Pauletzki, MD
Joseph Holl, MD
Michael Neubrand, MD
Gustav Paumgartner, MD
Klinikum Grosshadern, D-8000 Munich 70, Niemcy
8 Referencje1. Schoenfield LJ, Berci G, Carnovale RL, i in. . Wpływ ursodiol na skuteczność i bezpieczeństwo pozaustrojowej litotrypsji fali uderzeniowej kamieni żółciowych – badanie literatury krajowej na temat żółta żółci u Domiera. N Engl J Med 1990; 323: 1239-45.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Sackmann M, Delius M, Sauerbruch T, i in. . Litotrypsja kamieni pęcherzyka żółciowego metodą fal uderzeniowych: pierwszych 175 pacjentów. N Engl J Med 1988; 318: 393-7.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Albert MB, Fromm H, Borstelmann R, Shehan CM, Gicking R.. Pomyślne leczenie ambulatoryjne kamieni żółciowych za pomocą litotrypsji piezoelektrycznej. Ann Intern Med 1990; 113: 164-6.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Ell C, Kerzel W., Heyder N, i in. . Piezoelektrische Lithotripsie von Gallen-steinen: erste klinische Erfahrungen. Dtsch Med Wochenschr 1988; 113: 1503-7.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Sackmann M, Pauletzki J, Aydemir U, i in. . Monoterapia kwasem urodeodeoksycholowym jest równie skuteczna, jak połączenie kwasu urso i chenodeoksycholowego w celu rozpuszczenia fragmentów kamieni żółciowych. Hepatology 1990; 12: 869. abstrakcyjny.
Sieć ScienceGoogle Scholar
6. Sackmann M, Pauletzki J, Sauerbruch T, Holl J., Schelling G., Paumgartner G.. Badanie litotrypsji w woreczku żółciowym w Monachium: wyniki pierwszych pięciu lat z udziałem 711 pacjentów. Ann Intern Med (w druku).
Google Scholar
7. Greiner L, Munks C, Heil W., Jakobeit C.. Fragmenty kamienne pęcherzyka żółciowego w kale po litotrypsji pozaustrojowej fali uderzeniowej. Gastroenterology 1990; 98: 1620-4.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
8. Droga LW. . Zmiana terapii kamicy żółciowej. N Engl J Med 1990; 323: 1273-4.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Schoenfield i in. konkluduj, że pozaustrojowa litotrypsja falami uderzeniowymi z użyciem ursodiolu była skuteczniejsza niż litotrypsja stosowana w leczeniu objawowych pacjentów z kamicą żółciową . Zgadzamy się, jeśli ten wniosek zostanie zastosowany w ramach ograniczeń badania litotrypsji narodowej dróg żółciowych Dornier. Pozaustrojowe leczenie fal uderzeniowych zostało arbitralnie ograniczone do 1500 wstrząsów, a mniej niż połowa pacjentów otrzymała drugie leczenie. Było to dozwolone tylko wtedy, gdy fragmenty kamienia były większe niż 5 mm. Czy rozsądnie jest założyć, że normalny torbielowaty kanał z wszystkimi zaworami Heistera pozwoli na łatwe przejście fragmentów 5-milimetrowych.
Nasza własna koncepcja i projekt badania różnią się tym, że leczenie powtarza się aż do uzyskania fragmentów o wielkości 3 mm lub mniejszej. Czterdzieści pięć procent naszych pacjentów jest wolnych od fragmentów bez chemioterapii adiuwantowej po sześciu miesiącach, liczba jest lepsza niż łączna litotrypsja litotryptolu w badaniu Dorniera.
Wnioskujemy z badania Dornier, że połączenie litotrypsji z ursodiolem jest wymagane, jeśli podaje się mniej niż optymalną liczbę pozaustrojowych fal uderzeniowych, a do oceny skuteczności litotrypsji fal
[przypisy: trabekuloplastyka laserowa, tramal ulotka, migotanie w oku ]